索 引 号: 562978836/2018-00001 发布机构: 人力资源和社会保障局
文件名称: 连云港市赣榆区城镇职工基本医疗保险实施细则
信息分类: 主题分类:社会保障   体裁分类:通知   组配分类:社会保障
文 号: 赣人社发〔2017〕100号 发文日期: 2017-12-29
内容概述: 职工基本医疗保险 实施细则

连云港市赣榆区城镇职工基本医疗保险

实施细则

 

第一章 总则

第一条 为建立适应我区经济与社会发展水平的医疗保险制度,保障职工基本医疗权益,促进社会保障事业健康发展,根据《赣榆县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(赣政规发〔20112号),制定本实施细则。

第二条  城镇职工基本医疗保险的原则

(一)以收定支、收支平衡、略有结余;

(二)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第三条  城镇职工基本医疗保险基金是指政府为保障职工的基本医疗,维护职工享受社会保险的权利,依法向用人单位和个人征缴,用于城镇职工基本医疗保险的专项资金。

第二章 参保范围与流程

第四条 参保范围

(一)单位参保:本行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)及其职工或者雇工(以下称职工)。

用人单位的所有职工必须以单位为整体统一参加城镇职工基本医疗保险(以下称职工医保)。

(二)个体参保:本行政区域内已参加城镇企业职工基本养老保险的无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下称个体参保人员)。

第五条  参保流程

(一)单位参保

用人单位凭单位营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人身份证原件及复印件等相关材料到社会保险征缴机构办理参保登记手续。

参保职工医疗保险关系变动时,用人单位应在变动当月按规定办理相关手续。

参保职工办理退休手续后,用人单位应及时到社会保险征缴机构办理变更手续,从办理手续的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

(二)个体参保

个体参保人员凭本人身份证原件、复印件及两张一寸照片等相关材料到社会保险征缴机构办理参保登记手续。

个体参保人员达到法定退休年龄并办理养老金领取手续后,应及时到社会保险征缴机构办理变更手续,从办理变更手续的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

(三)参保职工和个体参保人员在办理职工医保在职转退休手续时,须同时具备以下条件:

1、从参加职工医保之月起连续缴费,且实际缴费年限满10年(参保后距法定退休年龄不足10年的须补足10年,补缴年限作为医疗保险实际缴费年限);

2、职工医保缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)男满25年,女满20(20001225日前养老保险视同缴费年限和实际缴费年限之和为职工医保视同缴费年限)

不符合上述条件的,在办理职工医保在职转退休手续时,必须以上年度职工平均工资为基数(年递增10%),按照用人单位和职工的缴费比例一次性缴纳不足年限的基本医疗保险费。

(四)对首次参加职工医保人员设立待遇享受等待期,等待期为6个月。

1、连续缴费6个月以内的,只享受医疗保险个人账户;

2、连续缴费6个月以上不足1年的,医疗保险统筹基金封顶线为10000元;

3、连续缴费1年以上不足2年的,医疗保险统筹基金封顶线为20000元。

第三章 基金征缴与管理

第六条 缴费基数

(一)单位参保:用人单位以当年职工工资总额为缴费基数;职工个人工资低于统筹地区在岗职工平均工资60%的,以统筹地区在岗职工平均工资的60%为缴费基数。

(二)个体参保:参照本人企业职工基本养老保险缴费基数执行。

第七条 缴费比例

(一)单位参保:用人单位按缴费基数的7%缴纳;在职职工按缴费基数的2%缴纳,由用人单位按月从工资中代扣代缴。

(二)个体参保:个体参保人员按缴费基数的9%缴纳。

第八条 缴费时间

(一)参保职工实行按月缴费,由用人单位统一缴纳。

(二)个体参保人员实行预缴费模式,缴费时间参照连云港市职工医保个体参保人员的有关规定执行。

第九条 欠缴医疗保险费的处理

(一)单位欠缴

用人单位未按规定在当月缴纳医疗保险费的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,依法按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入医疗保险统筹基金。

参保职工中断缴费再续保的设立等待期。中断缴费之日起2个月内续保并补齐中断期间的医疗保险费的,自续保缴费次日起享受医疗保险待遇;中断缴费2个月以上续保并补齐中断期间的医疗保险费的,自续保缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇;续保缴费未补齐中断期间医疗保险费的,自续保缴费之日起视同新参保人员享受医疗保险待遇;中断缴费期间和等待期内发生的医疗费用不予报销。

(二)个体参保人员及单位职工转个体参保期间欠缴

个体参保人员及单位职工转个体参保期间未及时缴纳医疗保险费的,中断缴费之日起2个月内续保并补齐中断期间的医疗保险费的,自续保缴费次日起享受医疗保险待遇;中断缴费2个月以上6个月以内续保并补齐中断期间医疗保险费的,自续保缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。中断缴费6个月以上再续保的,自续保缴费之日起视同新参保人员享受医疗保险待遇。中断缴费期间和等待期内发生的医疗费用不予报销。

第十条 个人账户

(一)个人账户的建立   

社会保险征缴机构依据用人单位和个体参保人员填报的有关资料,经审核确认后,为参保人员建立个人账户。

(二)个人账户划入比例

1、在职参保人员个人账户(包括个人缴纳和用人单位缴纳划入部分)占个人缴费基数的比例分别为:

35周岁以下(35周岁)3%;

35周岁以上至45周岁以下(45周岁)3.5%;

45周岁以上的4%。

在职参保人员个人账户的划入比例,由社会保险征缴机构每年11日依据职工当时年龄情况统一确定。

2、退休参保人员按本人养老金的4%划入个人账户。

(三)个人账户的使用

个人账户主要用于在定点医疗机构就诊产生的门诊和住院医疗费用的自付部分;个人账户还可用于在定点零售药店支付购药费用,缴纳参保人员本人的医疗救助基金。个人账户支付的医疗费用不再由统筹基金或医疗救助基金报销。

中断缴纳医疗保险费时,个人账户余额可继续使用。

参保人员死亡,其个人账户余额可依法继承。

(四)个人账户的管理

个人账户由社会保险征缴机构根据缴费情况,先缴费后划账。

个人账户的本金和利息归参保人员个人所有。个人账户的计算年度为当年的11日至1231日。每年1231,由社会保险征缴机构根据参保人员个人账户使用情况,按居民活期存款利率,对个人账户余额统一计息。

医疗保险经办机构负责个人账户基金的管理,对用人单位或参保人员提供个人账户使用情况的查询服务。

个人账户在定点门诊部、诊所、卫生室和零售药店实行日限额管理,每日每账户累加最高支付限额300元。

(五)职工医疗保险卡管理

社会保障卡(医保卡)作为职工医保查询结算支付载体,社保卡(医保卡)设有密码保护,如有遗失,必须持身份证等相关身份证明材料到银行和医疗保险经办机构办理挂失补办手续。挂失前个人账户的损失由参保人员本人承担。

第十一条 统筹基金

(一)统筹基金的建立

用人单位和个体参保人员缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户后,其余部分作为基本医疗保险统筹基金(以下称统筹基金),由医疗保险经办机构统一管理,集中使用。

(二)统筹基金的使用

统筹基金用于支付职工医保规定应由统筹基金支付的医疗费用。

(三)统筹基金的管理

统筹基金实行起付线以上累加按比例封顶线管理。统筹基金封顶线150000元。

第十二条 医疗救助基金

(一)医疗救助基金的建立

医疗救助基金是为解决参保人员基本医疗保险统筹基金封顶线以上部分的医疗费用而设立的专项医疗基金。

(二)医疗救助基金的征缴

参加职工医保的参保职工和个体参保人员均应参加医疗救助,医疗救助基金与基本医疗保险费一并征缴。

医疗救助基金由参保人员个人缴纳,每人每月6,可由社会保险征缴机构从个人账户中按月扣除。

(三)医疗救助基金的使用

医疗救助基金用于支付职工医保规定应由医疗救助基金支付的医疗费用。

(四)医疗救助基金的管理

医疗救助基金实行统筹基金基础之上累加按比例封顶线管理。统筹基金封顶线以上至600000元符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,按比例由医疗救助基金支付。

第四章 就诊及费用结算流程

第十三条  门诊待遇

(一)普通门诊统筹

普通门诊统筹实行定点医院持卡就医,实时结算。未持卡实时结算的不再另行报销支付。

普通门诊费用起付线为1500元,封顶线为5100元,起付线至封顶线之间的合规医疗费用(指符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,下同)报销比例为50%,其余部分由个人负担。

(二)门诊慢性病

门诊慢性病实行定点医院持卡就医,实时结算。未持卡实时结算的不再另行报销支付。

1、门诊慢性病病种

甲类门诊慢性病:慢性活动性肝炎、肝硬化、肾病综合症、慢性肾功能衰竭(非透析治疗)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

乙类门诊慢性病:糖尿病、重症肌无力、系统硬化病、强直性脊柱炎、干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎、精神分裂症。

丙类门诊慢性病:冠心病、肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、脑血管意外(脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血)后遗症。

丁类门诊慢性病:前列腺增生、高血压病(IIIII期)、癫痫、活动性肺结核、慢性心功能不全、甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)、帕金森病。

2、门诊慢性病审核流程

符合门诊慢性病申报条件的参保人员,在规定的申报时间内向区内门诊慢性病定点医院医保办公室提出申请,填写《连云港市赣榆区基本医疗保险待遇申请表》,并参照《关于印发<连云港市职工医保慢性病准入标准>的通知》(连人社发〔2010659号)的相关要求提供病情证明材料。定点医院医保办公室对参保人员的门诊慢性病申报材料进行复核,对符合申报条件的人员统一进行材料受理、登记,并定期将受理的门诊慢性病申报材料报送至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构从医保医师专家库中随机抽取认定人员,采取材料核实与筛检核实相结合的形式进行认定。

3、门诊慢性病待遇支付

门诊慢性病对应用药合规医疗费用起付线为500元,甲类门诊慢性病封顶线为8000元,乙类门诊慢性病封顶线为5000元,丙类门诊慢性病封顶线为4000元,丁类门诊慢性病封顶线为3000元。享受两种及以上门诊慢性病待遇的,在单病种医疗费用封顶线的基础上,每增加一个病种封顶线增加500元,最多增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用报销比例为85%,其余部分由个人负担。

(三)门诊特殊病种

门诊特殊病种区内就医实行定点医院持卡实时结算。未持卡实时结算的不再另行报销支付。

1、门诊特殊病种:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗。

2、门诊特殊病种审核流程

符合门诊特殊病种申报条件的参保人员,向门诊特殊病种定点医院医保办公室提出申请,填写《连云港市赣榆区基本医疗保险待遇申请表》,并提供相应病情确诊材料。定点医院医保办公室对参保人员的门诊特殊病种申报材料进行复核,对符合申报条件的人员统一进行材料受理、登记,并将受理的门诊特殊病种申报材料报送至医疗保险经办机构审核备案。

3、门诊特殊病种待遇支付

门诊特殊病种对应用药、诊疗项目合规医疗费用报销比例为92%,其余部分由个人负担。

门诊特殊病种区外就诊医院范围同转外住院规定。

(四)门诊特药

职工医保门诊特药的药品种类及购药流程执行江苏省有关规定。

第十四条 住院待遇

(一)区内住院

区内住院实行定点医院持卡就医,实时结算。

在职参保人员起付线为合规医疗费用的4%,退休参保人员起付线为合规医疗费用的2%,每次住院,一级医院的起付线不高于400元且不低于200元,二级医院的起付线不高于800元且不低于400元,三级医院的起付线不高于1200元且不低于800元,起付线至封顶线之间的合规医疗费用报销比例为92%,其余部分由个人负担。

区内住院未持卡实时结算的,合规医疗费用部分先由个人自费15%,其余部分再按区内住院标准给予报销支付。

(二)转外住院

1、转外住院定点医院

转外住院医院限国内(港、澳、台除外)一所当地医疗保险定点医院。转连云港市内的限三级及以上医院,转连云港市内专科医院的限二级及以上医院;转连云港市外的限三级甲等医院,转连云港市外专科医院的限三级及以上医院。

2、转外住院审核流程

因病情需要转区外医院住院治疗的,需到我区具有转外审核备案资格的医院办理转外住院审核备案手续。急诊转外住院治疗的,需在3个工作日内凭急诊证明材料到我区具有转外审核备案资格的医院补办转外住院审核备案手续。

因恶性肿瘤住院治疗办理转外就诊审核备案手续的,备案手续有效期为1年。

3、转外住院结算流程

1)转外医院开通异地实时结算的,出院时持社保卡实时结算;

2)转外医院未开通异地实时结算的,转外住院医疗费用先由个人全额支付,于出院后15个工作日内,按《连云港市赣榆区基本医疗保险转外住院审核备案表》要求提供的材料,到医疗保险经办机构办理转外住院报销手续。

4、转外住院待遇支付

在职参保人员起付线为合规医疗费用的4%,退休参保人员起付线为合规医疗费用的2%,每次住院,起付线不高于1200元且不低于800元,起付线至封顶线之间的合规医疗费用报销比例为87%,其余部分由个人负担。

就诊医院不在转外医院范围的不予报销;未按规定办理转外住院审核备案手续直接在统筹区外医疗机构(限三级甲等医院)住院的,合规医疗费用部分先由个人自费15%,其余部分再按转外住院标准报销。办理转外住院审核备案手续却在其备案医院的分院住院治疗的,分院在转外住院医院范围的给予报销支付,分院不在转外住院医院范围的不予报销。

第十五条  居外就诊

(一)居外就诊条件

长期居住外地的参保人员(包括随子女居住或回原籍居住的退休人员、驻外地工作半年以上的在职人员或个体参保人员),可申请居外就诊。

(二)申请居外就诊所需材料

1、外地居住的退休人员:退休人员居住地身份证、居住地户口簿、居住证或暂住证之一;

2、驻外地工作的在职人员:所在单位出具的在职职工在外工作或学习证明等;

3、驻外地工作的个体参保人员:在外地工作的提供所在单位出具的在职证明等;在外地进行个体经营的提供《营业执照》等相关证明。

(三)居外就诊审核流程

居外人员持居外就诊所需材料,确定居住地两所公办医疗保险定点医院,到医疗保险经办机构办理居外就诊审核备案手续。

居外就诊审核确认后暂停区内医疗待遇。

(四)居外住院结算流程

1、居外医院开通异地实时结算的,出院时持社保卡实时结算;

2、居外医院未开通异地实时结算的,居外住院医疗费用先由个人全额支付,于出院后当年度内,按《连云港市赣榆区基本医疗保险居外就诊审核备案表》要求提供的材料,到医疗保险经办机构办理居外住院报销手续。

 (五)居外住院待遇支付

在职参保人员起付线为合规医疗费用的4%,退休参保人员起付线为合规医疗费用的2%,每次住院,起付线不高于1200元且不低于800元,起付线至封顶线之间的合规医疗费用报销比例为87%,其余部分由个人负担。

居外就诊审核确认后,居外就诊人员因病情需要转往其他医院(包括专科医院)住院的,须按转外住院相关规定到居外定点医院办理转外住院手续,否则,所发生的合规医疗费用部分先由个人自费15%,其余部分再按转外住院标准报销。

(六)居外门诊慢性病待遇支付

居外就诊人员门诊慢性病审核确认后,在本人选定的居外医院治疗门诊慢性病产生的医疗费用方可报销,其他医院产生的医疗费用不予报销。居外门诊慢性病待遇标准同区内门诊慢性病。

第十六条  家庭病床

(一)家庭病床审核流程

参保人员患病(如恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫等)需继续治疗并符合住院条件,但因年老体弱行动不便不能住院治疗的,可申请家庭病床待遇。患者本人或其亲属凭病情确诊材料向区内家庭病床定点医院提出申请,由医院对应科室诊断或鉴定后填写《连云港市赣榆区基本医疗保险待遇申请表》,申请人凭申请表和病情确诊材料到医疗保险经办机构审核备案。

(二)家庭病床结算流程

家庭病床审核确认后,持卡凭《连云港市赣榆区基本医疗保险家庭病床审核备案表》到定点医院开设家庭病床。未持卡实时结算的不再另行报销支付。

(三)家庭病床待遇支付

家庭病床实行定额结算,定额标准为每天每床40元,每次建床不超过60天,定额内合规医疗费用报销比例为87%,超定额费用个人负担。

第十七条  日间手术

日间手术是指需要住院实施手术的患者于当日来院,经手术并恢复观察后,24小时内出院的诊疗服务模式。

(一)日间手术的病种

血栓性外痔、结(直)肠息肉、乳腺纤维腺瘤、老年性白内障、斜视、声带良性肿物(息肉、小结)、耳前瘘管、包茎(包皮过长)反复感染、膀胱及尿道结石、慢性尿潴留、不复杂的输尿管结石、腹股沟疝。

(二)日间手术待遇支付

日间手术实行定点医院持卡就医,实时结算。未持卡实时结算的不再另行报销支付。

日间手术采取按病种付费方式,按结算标准个人负担20%,医保基金支付80%。日间手术结算标准及结算方式参照连云港市基本医疗保险日间手术的相关规定执行。

第十八条 大病保险

职工医保大病保险参照连云港市职工医保大病保险有关规定执行。

  第十九条  特殊材料支付标准

因病情需要安装的人工组织器官或体内置放材料,如心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、人工晶体、人工喉、人工关节等相关特殊贵重材料,单价500-3000元的,个人自付10%;单价3000-10000元的,个人自付20%;单价10000-30000元的,个人自付30%; 单价30000元以上的费用由参保人员自理。每次使用人工组织器官或体内置放材料超过2件所发生的费用不予支付。

第二十条  基本医疗保险住院床位费支付标准为每天30元。

参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用按基本医疗保险的规定支付,超过部分由参保人员自理。

第二十一条 基本医疗保险门诊及住院待遇的用药范围及诊疗项目范围参照连云港市职工医保有关规定执行。

第二十二条  不纳入职工医保基金支付范围的费用

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;

(六)其他按规定不予报销的医疗费用。

第五章 定点医疗机构管理

第二十三条 定点医疗机构,是指本行政区域内取得卫生和计划生育行政部门(以下称卫计行政部门)核发的《医疗机构执业许可证》,或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务,经医疗保险经办机构评估合格,自愿与医疗保险经办机构签订医疗保险定点服务协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构的分设机构应单独签订医疗保险定点服务协议。

第二十四条 下列类别医疗机构可协议定点为职工医保定点医疗机构:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院;

(二)中心卫生院、镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院;

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;

(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;

(五)村卫生室(所);

(六)专科疾病防治院(所、站)。

第二十五条 医疗保险经办机构对医疗机构的申请及提交的相关材料进行初审。对初审合格的医疗机构,由医疗保险经办机构抽调相关人员组成审核小组及评估小组,审核小组组织实地审验,审验合格后交由评估小组进行综合评估,形成评估报告并及时反馈医疗机构。

第二十六条 医疗保险经办机构要建立公开透明的评估机制,由参保人员、专家、行业协会等参与书面评估,也可通过第三方评价等方式开展书面评估。对医疗机构的评估遵循以下原则:

(一)坚持公平、公正、公开、择优选择;

(二)兼顾中医与西医、专科与综合,注重发挥基层社区卫生服务机构的作用;

(三)统筹规划,促进医疗资源优化配置,提高医疗资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

(四)更好地满足参保人员的基本医疗需求。

第二十七条 提出定点申请的医疗机构需满足以下条件,方可予以评估:

()遵守国家、省和市有关医疗服务及价格管理的各项法律、法规、标准和规定,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(二)符合卫计行政部门规定的医疗机构设置标准、执业技术人员准入标准、设备设施及管理要求;

(三)取得《医疗机构执业许可证》,近一年内,无被卫计、 药监、 物价等行政部门行政处罚记录,且无重大医疗事故;

(四)药房常备药品符合卫计、药监行政部门规定,其中基本医疗保险目录内品种不低于80% ,已开展的医疗服务项目中基本医疗保险目录内的项目不低于70%;

(五)严格规范药品进货渠道,建立药品“进、销、存”管理制度,有真实、完整的财务账目;

(六)执行基本医疗保险的各项规定,建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度,并配备相应的管理人员和计算机信息系统;

(七)包括执业医师在内的所有员工必须依法参加社会保险,并按时足额缴纳各项社会保险费;

(八)同一法人主体的相关定点医疗机构,近一年内无因违规被暂停的,或两年内无因违规被终止医疗保险定点服务协议的记录。

第二十八条 医疗机构可根据医疗保险服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向医疗保险经办机构申请并如实填写《连云港市赣榆区基本医疗保险定点服务协议意向书》,同时提交以下书面材料:

(一)《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件,组织机构代码证原件及复印件。其中,营利性医疗机构须另提供营业执照原件及复印件,非营利性医疗机构提供民办非企业单位登记证原件及复印件;

(二)卫计行政部门确认的医疗机构等级证明、医务人员花名册、医师及护士执业证书等相关材料原件及复印件;

(三)已开展的医疗服务项目清单、药品清单、医疗设备清单,以及上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量;

(四)劳动合同、社会保险登记证、社会保险经办机构出具的缴纳各项社会保险费证明原件及复印件;

(五)租赁证明;

(六)提供近一年内卫计、物价和药监等行政部门无行政处罚和无重大医疗事故的书面证明;

(七)医疗保险经办机构规定的其他材料。

第二十九条 医疗机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构不受理其定点医疗机构的申请:

(一)未按规定申报相关有效资料,或申报资料不齐全,或申报资料不符合规定的;

(二)近一年内医疗保险定点申请未通过审验、评估的;

(三)近两年内在医疗保险定点申请时提供虚假材料的;

(四)近两年内因违规被终止医疗保险定点服务协议的;

(五)有违规违法行为,正在接受有关主管部门调查处理的;

(六)有医疗服务项目以外其他经营项目的医疗机构申请医疗保险住院定点资格的;

(七)其他不符合受理条件的。

第三十条 符合基本条件且申请材料齐全的,医疗保险经办机构自接收材料起5个工作日内做出受理决定;申请材料不齐全或者不符合要求的,应在5个工作日内一次性告知当事人需要补正的全部内容,当事人在限期内不作补正的,视为撤回申请;自评估至完成签约的时限,原则上不超过60个工作日。

第三十一条 医疗机构定点评估合格须同时满足以下两个条件:实地审验合格;书面评估通过率不低于80%

第三十二条 评估报告有效期为三年,到期审核校验。期满前3个月,定点医疗机构应向医疗保险经办机构提出审验申请,并按本细则第二十八条的规定重新提交有关材料,期满未提出审验申请的视作自动终止医疗保险定点服务协议。

医疗保险经办机构对提出审验申请的定点医疗机构,按照本细则第二十七条(除第(八)项)的规定条件进行审核校验,并在受理之日起 30日内作出是否保留定点的决定。对符合条件的,签订医疗保险定点服务协议;不符合条件的,终止医疗保险定点服务协议。

第三十三条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗保险定点服务协议,实行协议管理。定点医疗机构法定代表人或负责人变更的(公立医疗机构的人事变动除外),医疗保险定点服务协议终止。

定点医疗机构变更营业地址、经营项目的,须在相应主管部门办理相关变更手续后5个工作日内及时到医疗保险经办机构备案。

第三十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险定点服务协议内容包括:服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准和违约处理等内容,并根据医疗保险政策和管理需要及时补充完善。

第三十五条 鼓励定点医院药品销售执行零差率销售制度,药品采购执行“两票制”采购制度。未实行药品零差率销售和药品采购“两票制”的定点医院,其医疗保险报销待遇按三级医院标准执行,与医疗保险经办机构结算标准按实际级别执行。

第三十六条 定点医疗机构医保医师管理参照连云港市医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师有关规定执行。

第六章 定点零售药店管理

第三十七条 定点零售药店,是指本行政区域内取得食品药品监督管理行政部门(以下称药监行政部门)核发的《药品经营许可证》和工商行政管理部门核发的《营业执照》,经医疗保险经办机构评估合格,自愿与医疗保险经办机构签订医疗保险定点服务协议,为参保人员提供药品服务的零售药店。定点零售药店的连锁企业门店应单独签订医疗保险定点服务协议。

第三十八条 对定点零售药店实行星级评定,并实行一星级到四星级的星级动态管理。初次定点的零售药店为二星级,已定点满两年的零售药店为三星级,已定点满三年的零售药店为四星级,暂停协议期满恢复执行协议或终止协议期满重新签订协议的零售药店为一星级。

一星级零售药店每卡每日刷卡最高限额50元,二星级零售药店每卡每日刷卡最高限额100元,三星级零售药店每卡每日刷卡最高限额200元,四星级零售药店每卡每日刷卡最高限额300元。

第三十九条 医疗保险经办机构对零售药店的申请及提交的相关材料进行初审。对初审合格的零售药店,由医疗保险经办机构抽调相关人员组成审核小组及评估小组,审核小组组织实地审验,审验合格后交由评估小组进行综合评估,形成评估报告并及时反馈零售药店。

第四十条 对零售药店的评估应遵循“统筹规划、公平竞争、择优选定、方便群众”的原则。由参保人员、专家、行业协会等参与书面评估,也可通过第三方评价等方式开展书面评估。

第四十一条 提出定点申请的零售药店需满足以下条件,方可予以评估:

(一)遵守国家、省和市有关药品管理及价格管理的各项法律、法规、标准和规定,有健全和完善的药品质量内部保证制度;

(二)符合药监部门规定的药店设置标准、执业技术人员准入标准、设备设施及管理要求;

(三)取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》,近一年内,无被药监、物价等行政部门行政处罚记录,且无重大药品质量事故;

(四)遵守《中华人民共和国药品管理法》,执行国家、省、市、区物价部门有关药品价格的规定。经营药品品种不少于1000种,其中基本医疗保险目录内品种不低于80%

(五)严格规范药品进货渠道,建立药品“进、销、存”管理制度,有真实、完整的财务账目;

(六)执行基本医疗保险的各项规定,建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度,并配备相应的管理人员和计算机信息系统;

(七)包括执业药师在内的所有员工必须依法参加社会保险,并按时足额缴纳各项社会保险费;

(八)同一药品零售连锁企业中已定点的连锁门店(含加盟店),近一年内无因违规被暂停的,或两年内无因违规被终止医疗保险定点服务协议的记录;

(九)单体药店应配备2名(中)药师以上专业技术职称的专职人员,其中至少1名应为执业(中)药师;

(十)总部不在我区的药品零售连锁企业开设的门店,执行我区单体药店的条件和标准。

第四十二条 零售药店可根据医疗保险服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向医疗保险经办机构申请并如实填写《连云港市赣榆区基本医疗保险定点服务协议意向书》,同时提交以下书面材料:

(一)《药品经营许可证》、《营业执照》副本及正、副本复印件,《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件,组织机构代码证原件及复印件;

(二)从业人员花名册、药师以上药学技术人员注册证(资格证)及职称证明等相关材料的原件及复印件;

(三)经营药品价格清单及上一年度业务收支情况等材料;

(四)劳动合同、社会保险登记证、社会保险经办机构出具的缴纳各项社会保险费证明原件及复印件;

(五)零售药店所处地理方位图、平面布局图、业务用房产权或租赁证明;

(六)提供近一年内药监、物价等行政部门无行政处罚和无重大药品质量事故的书面证明;

(七)医疗保险经办机构规定的其他材料。

第四十三条 零售药店有下列情形之一的,医疗保险经办机构不受理其定点零售药店的申请:

(一)未按规定申报相关有效资料,或申报资料不齐全,或申报资料不符合规定的;

(二)近一年内医疗保险定点申请未通过审验、评估的;

(三)近两年内在医疗保险定点申请时提供虚假材料的;

(四)近两年内因违规被终止医疗保险定点服务协议的;

()有违规违法行为,正在接受有关主管部门调查处理的;

(六)其他不符合受理条件的。

第四十四条 符合基本条件且申请材料齐全的,医疗保险经办机构自接收材料起5个工作日内做出受理决定;申请材料不齐全或者不符合要求的,应在5个工作日内一次性告知当事人需要补正的全部内容,当事人在限期内不作补正的,视为撤回申请;自评估至完成签约的时限,原则上不超过60个工作日。

第四十五条 零售药店定点评估合格须同时满足以下两个条件:实地审验合格;书面评估通过率不低于80%

第四十六条 评估报告有效期为三年,到期审核校验。期满前3个月,定点零售药店应向医疗保险经办机构提出审验申请,并按本细则第四十二条的规定重新提交有关材料,期满未提出审验申请的视作自动终止医疗保险定点服务协议。

医疗保险经办机构对提出审验申请的定点零售药店,按照本细则第四十一条(除第(八)项)的规定条件进行审核校验,并在受理之日起 30日内作出是否保留定点的决定。对符合条件的,签订医疗保险定点服务协议;不符合条件的,终止医疗保险定点服务协议。

第四十七条 医疗保险经办机构与定点零售药店签订医疗保险定点服务协议,实行协议管理。定点零售药店法定代表人或负责人变更的,医疗保险定点服务协议终止。

定点零售药店变更营业地址、经营项目的,须在相应主管部门办理相关变更手续后5个工作日内及时到医疗保险经办机构备案。

第四十八条 医疗保险经办机构与定点零售药店签订的医疗保险定点服务协议内容包括:服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、药品管理、监督检查、信息数据传输标准和违约处理等内容,并根据医疗保险政策和管理需要及时补充完善。

第七章  违规处理

第四十九条 参保人员违规行为处理

(一)对于无正当理由未按要求参加门诊待遇核验的参保人员,暂停其门诊待遇,暂停期间发生的相应医疗费用不予报销;

(二)申报门诊待遇时病历造假、检诊作弊的,一经查实立即取消其相应门诊待遇;

(三)参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的,暂停其享受相应医疗保险待遇12个月,由人力资源和社会保障行政部门责令其退回骗取的医疗保险基金,并处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。涉嫌犯罪的,移送司法机关。

第五十条 定点医疗机构和定点零售药店发生下列行为之一的,终止医疗保险定点服务协议。因违规被终止医疗保险定点服务协议的,两年内不得申请为定点医疗机构或定点零售药店。

(一)采取伪造医疗文书或变造账目、票据等手段骗取医疗保险基金,被医疗保险经办机构或有关部门查实的;

(二)《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)、《营业执照》等有关证照被主管部门注销、吊销的;

(三)一年内因违规被暂停医疗保险定点服务协议2次或连续5年内因违规被暂停医疗保险定点服务协议累计3次的;

(四)拒不履行医疗保险定点服务协议的;

(五)未经主管部门批准连续歇业3个月以上或停业的;

(六)恶意攻击医疗保险网络,擅自修改、破译、转让医疗保险网络和软件的;

(七)定点评估三年期满,审验不合格或不申请审验的;

(八)其他违反相关法律法规和基本医疗保险规定的行为。

第五十一条 医疗保险经办机构负责评估并择优与医疗机构和零售药店签订医疗保险定点服务协议,医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反医疗保险定点服务协议的,应当按照协议追究违约方责任。

第五十二条 人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对医疗保险经办机构及协议管理的定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策法规、履行医疗保险定点服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违规违法行为的,提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送司法机关。

第八章 附 则

    第五十三条 本实施细则自201811日起施行,原执行政策与本细则不一致的,按本细则执行。《连云港市赣榆区城镇职工基本医疗保险实施细则》(赣人社发〔20177号)同时废止。

第五十四条 本实施细则由区人力资源和社会保障部门负责解释。